晚期肺癌常规放疗治疗计划的评估

李智华 天津医科大学附属肿瘤医院

天津（300060）

摘要

目的： 对于晚期非小细胞肺癌的放射治疗，常规放射治疗通常采用前后两野对穿照射，肿瘤量达到4000cGy后，改为斜野或侧野水平照射,使肿瘤剂量达到6000cGy。本文通过比较常规放疗和三维适形放疗对肺部肿瘤病人的剂量分布的不同，定性和定量地对常规放疗治疗计划的进行评估。材料与方法：选择经病理学或细胞学确诊的肺部恶性肿瘤，肿瘤局部晚期，位置居中无法手术的患者。体位固定和影像扫描方法：在CT模拟定位机床上放置体位固定架，患者仰卧位躺在体架上，手臂上举抱头，用热塑体膜将病人固定。将激光灯的十字叉线标记在体膜上,将扫描范围也标记在体膜上，并对此范围进行CT扫描。扫描范围应包括整个肺部，扫描层厚为5mm。靶区勾画和射野设计：为每位患者设计两种治疗计划，常规治疗计划和四野适形治疗计划。常规治疗计划以往在临床上无须勾画靶区，射野大小是在模拟定位机下完成的，照射野应超过病变1～2cm，上界应达胸腔入口，下界达隆突下5～6cm。采用前后对穿照射，肿瘤量达到4000 cGy后，改为斜野或侧野水平照射，使总剂量达到6000cGy。对于四野适形治疗计划，医生首先在CT影像片上勾画CTV，PTV则是在CTV的基础上在3维方向上各外放0.5cm而得。四野适形治疗计划的射野大小则是在PTV上再外放0.5cm。计划比较：在ELEKTA公司的PrecisePlan治疗计划系统上完成三维影像的重建和剂量计算。结果：常规照射的射野均比适形照射的射野大，但是常规照射的前野和后野并没有将整个肿瘤靶区包括。约有2cm x 3cm面积的肿瘤在照射野以外。

对于同一位患者，对于适形治疗计划，100%的等剂量线包绕了PTV的98.8%；68%的等剂量线则完全地包绕了PTV。而常规野治疗计划，100%的等剂量线包绕了PTV的98.5%，42%的等剂量线才能100%地将PTV包绕。脊髓接受4000cGy剂量的体积由80%下降到6.8%；两肺接受2000cGy剂量的体积均下降5%左右；左肺接受5000cGy剂量的体积则由53.2%下降到38.6%；右肺接受5000cGy剂量的体积则由63.4%下降到46.0%；接受3000cGy剂量的肺体积也有大幅度下降，左肺接受3000cGy剂量的体积则由69.5%下降到55.2%；右肺接受3000cGy剂量的体积则由74.6%下降到55.9%。讨论：常规治疗计划的射野大小和形状是在模拟定位机下完成的，前后对穿野是在AP 影像片上勾画的，而AP片无法准确显示出肿瘤的形状和大小。因此，尽管照射野很大，仍有约2cm x 3cm面积的肿瘤在照射野以外。而适形治疗计划的射野大小和形状是在CT横断片上一层一层勾画后，由重建出来的肿瘤靶区外放0.5cm得到的。因此，适形治疗计划的射野大小和形状更准确和可靠，肿瘤在射野之外的情况不会发生。由此可见：在模拟定位机下设计照射野大小和形状的方法很不可靠，应该尽快废除。

适形治疗计划的高值等剂量线对PTV的包绕情况优于常规野治疗计划，原因是常规治疗计划的前后两照射野并没有将PTV全部包括在内，导致这部分PTV只受到两个水平侧野的照射，出现了42%的等剂量线才能100%地将PTV包绕的情况。

通过分析可知：适形治疗计划在3个方面由于常规治疗计划：①由于适形治疗计划的照射野是两维适形的，与常规治疗计划的照射野相比，减少了对周围危及器官和正常组织的照射面积，从而降低了其所接受剂量。②由于适形治疗计划的四个照射野均在机架角度上做了调整，有意避开危及器官，这对减少危及器官所接受的剂量起到很重要的作用。③由于对适形治疗计划的四个照射野进行了剂量权重的调节，同样也能有效地降低周围危及器官所接受的剂量。结论：从上述分析不难得出下列结论：对于晚期非小细胞肺癌的放射治疗，常规照射方式，即在模拟机下确定照射野而不做治疗计划，并采用前后两野对穿照射，肿瘤量达到4000cGy后，改为斜野或侧野水平照射，肿瘤剂量追加到6000cGy，在拥有治疗计划系统的肿瘤放疗中心应废弃，该方法对周围危及器官，如肺和脊髓会造成严重的损伤。采用CT影像来勾画肿瘤靶区，并以此确定放射治疗的范围；采用两维适形照射野，通过调节照射角度、射野权重等照射参数，可以有效地降低危及器官的受照射体积和剂量。对于晚期非小细胞肺癌，由于肿瘤靶区很大，尽管适形治疗计划大大地降低了周围危及器官所接受的剂量，但危及器官的受照射体积和剂量仍然较高，如当PTV剂量为6000cGy时，左肺V₃₀达到55.2%；右肺V₃₀达到55.9%。要避免放射性肺炎的发生，可以通过逆向调强照射技术来达到。